Historia Clínica General
Odontología Especializada
1. Información del Paciente
Nombres Completos
Primer Apellido
Segundo Apellido
Tipo Identificación
V - Cédula
E - Extranjero
J - Jurídico
P - Pasaporte
Nro. Identificación
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento
Edad
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Unión Libre
Divorciado(a)
Tipo de Sangre
O+
O-
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
Seguro Médico
Dirección y Lugar de Residencia
Celular
Tel. Fijo
E-Mail
Fecha y motivo de última visita al odontólogo
Acompañante / Responsable
Nombre
Teléfono
Parentesco
2. Anamnesis
Motivo de consulta
Enfermedad actual
3. Antecedentes Médicos y Odontológicos
Marque únicamente si padece la condición (SI):
4. Observaciones Generales
Detalle los antecedentes marcados u otras observaciones (Según número)
🩺 Guardar Historia Clínica
‹ Volver al Centro de Control
Powered by SmartSuite OS